貓的動脈血栓栓塞臨床概述

1. 定義
 

      貓的動（dòng）脈血栓栓塞是多種疾病的一種並發症，最（zuì）為常見（jiàn）的是心（xīn）肌病，但該病的流行率還不到 0.57%。當心髒或者血（xuè）管內血液發生凝固，或者其它異常物質進入血管內，或者（zhě）血液中某些成分析出，使得血液並凝聚成固體團塊而形成（chéng）血栓。血栓可以 在心髒內或者血管腔內形成，血栓栓（shuān）子（zǐ）可能存在於左心房、左（zuǒ）心室或者兩者同（tóng）時存在，或者外周的動（dòng）脈。對於貓來說，血栓栓塞較常見於全身的動（dòng）脈，而右心或者深 部的動脈栓塞非常少見。
 

2. 病因學
 

      血栓形成的基本條件：心髒和（hé）血管內膜的損 傷；循環血流（liú）瘀滯（zhì）；血液處於高凝狀態。這就是我們所熟悉的魏（wèi）氏三因素（Virchow’s triad），三（sān）個因素（sù）往往是同時存在（zài）並相互影響和共同 作用。在不同程度和不同種類的心肌疾病這三個因素影響又是各（gè）不相同的。對於貓來說，心肌病、甲狀腺（xiàn）機（jī）能亢進、腫瘤以及其他原因都可以引發貓的動脈血栓栓 塞（sāi），其中（zhōng）心肌病最為常見。心肌病中，往往左心（xīn）房和左心室（shì）容易發生損傷，心房擴張又容易引起血（xuè）液瘀滯和心功能不全（quán）。心肌病的（de）頻繁發作，是引起心源性動脈（mò）血栓 的（de）主要原（yuán）因，患貓具有明（míng）顯的發病率和死亡率。在一份患有動（dòng）脈（mò）血栓栓塞的患貓屍檢報（bào）告中，提到患貓中肥（féi）大性心（xīn）肌病占48%，限（xiàn）製性心肌病占29%，擴 張性心肌病（bìng）占25%，左心室有過多的節製索占14%。在另一（yī）篇關於動（dòng）脈栓（shuān）塞的發病率的臨床研究報道，指出動脈栓塞的發病率在牛磺酸缺乏導致的擴（kuò）張型 心肌病為16-18%；原發性心力衰竭為18%；肥大型心肌病為12%；非擴張型的血管肥（féi）厚為13%；其中有19-46%患有肥大性心肌病（bìng）的貓（māo）可能表現出 動脈血栓栓塞的（de）臨（lín）床（chuáng）症狀或（huò）者需要臨床隨訪（fǎng）。上述的（de）報道都是提示肥大性心肌病最容易繼發引起貓動脈血栓栓塞。其次（cì）甲狀腺緊機能亢進能引起54%的患貓出現心 髒雜音，13%的患貓會導致充血（xuè）性心衰，但是最為常見的是可逆轉的肥大性（xìng）心髒（zāng）病，其次是擴張性心肌病。因為甲狀腺素可直接影響心肌機能（néng），或者通過甲狀腺素 和外周腎上腺素（sù）能神經係統的交互作用間接影響心髒功能，繼發引起心髒病變。在臨床病例（lì）中甲狀（zhuàng）腺機能亢（kàng）進引發貓的動脈血栓栓塞的幾率並不高，有報道發病率為 3%或者8%
 

3. 臨床症（zhèng）狀
 

      動脈栓塞的發病年齡（líng）在1-20歲（平均在7.7歲 中（zhōng）間年齡為10.5歲），4-7歲的發病（bìng）率最高，公貓更容易發病67% ，絕育後的貓的（de）發病率可能（néng）更高（gāo）。

      臨 床症狀取決於栓塞（sāi）形成的部位；栓塞發生（shēng）的時間、持續時間（jiān）和嚴重程度；側支循環功能的狀態；心肌（jī）功能狀態和發生的並發症。對（duì）於貓來說，栓塞較常見於全身的動（dòng） 脈，而右心或者深部的動脈栓（shuān）塞（sāi）非常少（shǎo）見（jiàn）。從國外的臨（lín）床資（zī）料中，表明遠端動脈的栓塞更常見而且更容易引（yǐn）起臨床症（zhèng）狀，超過90%的貓會發（fā）生並發症。右側肱動脈 栓塞有時候可見，左側肱動脈是唯（wéi）一不會發生栓塞的部位。不常見的栓塞部位包括腎、腸係膜、肺動脈、冠狀動脈和腦動脈，這些部位一旦發生栓塞往往病情迅速惡（è） 化甚至死亡，如腎梗死引發的氮質血（xuè）症（zhèng），腸係膜動脈栓塞引發的血性（xìng）腹瀉。患貓的臨床表現常見麻痹、疼痛、（觸診股動脈）無脈（mò）搏、四肢極化（如肢體末梢（shāo）和掌部 冰涼）和呼吸（xī）困難。其中90%以上（shàng）的貓會因為（wéi）主動脈三根（gēn）分叉部的鞍狀栓子表現為單側後軀輕癱。後主動脈發生栓塞的（de）第10-12h時前脛骨動脈和腓腸（cháng）肌可以 局部缺血性肌病而變（biàn）得僵硬（yìng），在24-72h後（hòu） 肌（jī）肉則變得鬆軟。急性發作的貓往往表現通過屈曲和伸展髖關節來拖拽後肢，並且（qiě）踝關節（jiē）不能屈曲或者伸展。足墊 通常蒼（cāng）白發涼（liáng）或（huò）者肢體末端（duān）水腫。單側肱動脈發生栓塞（通常是右前肢）可能會（huì）引起單肢輕（qīng）癱。當（dāng）發生間歇性跛行，可觸診（zhěn）到動（dòng）脈脈搏微弱（ruò），足墊溫暖（正常）和甲 床未見蒼白，這常常（cháng）提示容易發生嚴重（chóng）的血栓症。胸腔進行聽（tīng）診的時候（hòu）會發現異常，如心（xīn）髒雜音、奔馬律、肺部濕（shī）羅音或者心（xīn）音和肺呼（hū）吸音低沉。絕大部分的貓常見 脫（tuō）水（shuǐ）和體溫（wēn）偏（piān）低。 

 

 

4. 診斷
 

      如果（guǒ）懷疑血栓栓塞症，那（nà）麽應該考慮進行胸部X線（xiàn）檢查（chá）、ECG 、生化檢查、尿液（yè）檢查、FeLV 和FIV的檢查，有條件的應該考慮進行超聲（shēng）心動檢查和血管造（zào）影術檢查。在國外閃爍現象、MRI和高質量的CT已（yǐ）經應用於某些臨床病例。

4.1胸（xiōng）部X 線檢查

      通常可見心髒擴張。大部分的（de）病例可見雙側心房擴張、左心耳在腹背位或者背腹位的變化會更為明顯。感染的絕大（dà）部分貓，會同時並發充血性心衰的心（xīn）外（wài）症狀（如肺水腫、胸膜積液），但是有（yǒu）11%的（de）患（huàn）貓心髒檢查室正常（cháng）的。

4.2 ECG檢查

      對患血栓栓塞性的貓一個大量病例回顧性的調查（chá）中發現（xiàn），有85%的患貓出現ECG異常，隻有15%的患貓是正常的 。 其中60%的患貓（māo）出現竇性心律不齊；7%出現室上心動過（guò）速，包（bāo）括室顫；3%的貓出現室（shì）性（xìng）心動過速；28%的貓出現竇性心動過速。單獨發生室上（19%）的 和心室（shì）的（de）（19%）期外收縮也有報道。對患有充血性心衰和全省性動脈栓塞的貓進行連續的ECG描（miáo）記，記（jì）錄中提示（shì）最重要的（de）是心（xīn）率和節律的改（gǎi）變。發生高血鉀會 表現心房停頓和竇室節律（lǜ）不齊，是再灌注性的損（sǔn）傷的結果。

4.3 實驗室檢查

      大部（bù）分的貓表現為生化指標的異常。當大部分的患（huàn）貓開始出現脫水時可能（néng）出現輕度的腎（shèn）前性氮（dàn）質血症，一部分患貓因腎（shèn）梗 死有將近一半（bàn）的（de）患貓（māo）出現BUN和CRE水平升高。LDH（血（xuè）清乳酸脫氫（qīng）酶）和CPK（磷酸激酶）會在血栓栓（shuān）塞發（fā）生後立即（jí）升高，提示廣泛性的細胞損傷；血清 ALT和（hé）AST在發病的發生血栓栓塞後的12h開始升高，在血栓栓塞後的36h達（dá）到峰值，這常提示肝髒和骨骼肌炎症和壞（huài）死。此外，可能會出現（xiàn）白血病增多、 高（gāo）血糖、淋巴細（xì）胞減（jiǎn）少（shǎo）和低血鈣。骨骼肌栓塞部位後部的再灌注（zhù）損傷可以引發急性（xìng）高（gāo）血鉀。厭食（shí）和利尿劑的治療通常會引發低血鉀。有一部分患貓可能會發現凝血異 常，或表現高同種半胱氨（ān）酸血症。

4.4超聲心動（dòng）檢（jiǎn）查

      超（chāo）聲心動圖是對心髒結構和功能進行的快速和（hé）非侵入性的評估的檢查 方法，對心內血栓的檢查及其治療和預後都有很大的幫助。心髒腔壁上（shàng）的小血栓需（xū）要多次鏡像平麵檢查，尤其（qí）是左心耳內的血栓。自發性造影（yǐng）回聲 （Spontaneous echo contrast，SEC）可能出（chū）現在左心室和左（zuǒ）心房，它通常和血（xuè）液瘀滯有關，一旦發現需要（yào）考慮可能（néng）是血栓栓塞形成（chéng） 的高危因素或者標誌。SEC的原理是因為在（zài）低切（qiē）變率或者血小板凝集時出（chū）現的紅細胞聚集所造成的。左心房擴張通常會出現，但不（bú）是（shì）絕（jué）對的。在一項回顧性研究中 表明，57% 的患貓出現嚴重的左心房擴張（zhāng），14%出現中度左心房擴（kuò）張22%為（wéi）輕（qīng）度；5%為正常 。

4.5心血管造（zào）影術

      對 病情（qíng）穩定但（dàn）超聲心動圖檢查未果的病患動物可以考慮進行心血管造影術檢查；以幫助鑒別心肌病的類型，並且有可能顯現左心房（fáng）或者靜脈注射引起的球形血栓；或者 用於全身性血栓栓塞解剖位置定位和（hé）病變程度以及側枝（zhī）血流（liú）的評估。這項技術（shù）相對簡單，但需要（yào）鎮靜（jìng）、大（dà）規格的針頭（19#）頸靜（jìng）脈穿刺，手推注造影劑 （0.8-1.8mg/kg IV），然後進行快速連續的曝光。對於失代償的動物是有（yǒu）危險的。嚴重的心力衰竭和血流動力學或者電學不穩定導致心律不齊（qí），這 種情況是相對禁止進行的。    

4.6鑒別診斷

      應（yīng）對急性輕癱之後的疾病如外傷、椎間盤脫出、脊柱淋巴肉瘤和其他腫瘤，以及（jí）纖維軟骨梗死（sǐ）進行鑒別診斷。前肢急性單側輕 癱可以有外傷、異物和臂叢撕脫有關。這些疾病往往通過體格檢查（心音有無奔（bēn）馬律、雜音、節律不齊（qí），體溫（wēn）下降和後肢（zhī）是否無脈搏）、X線檢查和超聲心動檢查可 以提示心肌病或者心髒（zāng）衰竭，故相對容易鑒別診（zhěn）斷。在胸部和腹部的X線檢查可能會發（fā）現腫瘤，或者全身（shēn）炎症或者心（xīn）內膜炎才能提示心血管來源的栓子出現。
 

5. 治療
 

      治 療的目的（de）在控製並發的充血性心衰（Congestive Heart Failure，CHF）或者嚴重的（de）心律不齊（尤其是與高血鉀有關）；對症治療（營 養支持、糾正體溫過低（dī）、預防自殘）；改善急（jí）性的疼痛；預防血（xuè）凝塊的形成或者（zhě）增大；重症監護（密切監護後肢活力、心率和節律、CHF緩解的進 程，BUN/CRE和電解質水（shuǐ）平以及食欲的變化）和預防栓塞複發。

      需（xū）要注意（yì）的是急性發作的貓因為（wéi）CHF、低體溫、DIC和心律（lǜ）不齊， 進行栓子清除術是非常危險的，而且可能（néng）會使得患貓的狀態（tài）更差，故目前（qián）不讚成進行栓子清（qīng）除術。此外（wài）用於血管擴張治療的藥物如（rú）乙酰（xiān）丙嗪、肼屈嗪，雖然已經建議 使用於該病，但是絕大部分是經驗（yàn）性（xìng），有效性尚未得到證實,並且（qiě）還有潛在降低血壓的作用。

5.1 血栓溶解治（zhì）療

      血（xuè）栓溶 解治療原理是通過快速溶解動脈（mò）閉塞使得後肢或者/和（hé）髒器活力得到增強。血小板是動脈（mò）栓塞栓子最多的成分。此（cǐ）外激（jī）活的血小板可以為活化的凝血酶原和凝血因子 X提（tí）供媒介平台，從而對栓子的形成、發展、著陸和延伸起到作用。建議使用的藥物有鏈激酶、尿激（jī）酶和組織性纖維蛋白溶解酶原激活物。成功的溶解血栓，標誌是 在（zài）給予t-PA的36h內出現（xiàn）再灌注。鏈激酶和尿激（jī）酶是通過將纖維蛋白溶（róng）酶原轉換生成（chéng）非特異性的蛋白水解酶，這可能會引發全身的溶解，所以有（yǒu）出血的傾向。 臨床上尚未（wèi）有鏈激酶和（hé）尿激酶應用（yòng）於血栓栓塞和心肌病的臨床評估報（bào）道。在動物試驗中顯示應用鏈接酶90 000IU/CAT 超過（guò）20-30min，然後以 45 000 IU/h 持續輸注3小（xiǎo）時；雖然這（zhè）種治療方法可以產（chǎn）生全（quán）身的纖維蛋白溶解並且對機（jī）體無副作用，但是臨（lín）床監測血栓（shuān）沒有明（míng）顯的改變。組織性纖維 蛋白溶解酶原（yuán）激活物，可將栓子中的纖維蛋白溶（róng）酶原轉（zhuǎn）化為（wéi）纖溶酶，使得局部的纖維蛋白溶（róng）解，同時不（bú）會誘發全身性的纖維（wéi）蛋白溶解。組織（zhī）型纖（xiān）溶酶原已經應（yīng）用與貓（māo） 的血栓栓塞，建（jiàn）議劑量是0.25-1.0mg/kg/hr，總（zǒng）的劑量是1-10mg/kg。已有報道50%的患有血栓栓塞的貓治療成（chéng）功（gōng），43%的貓 通過治療成存活和在48h內能走動。盡管如此，還是（shì）有（yǒu）50%的貓在治療過程中死亡（wáng），其治療的關鍵在於（yú）快速溶（róng）栓。並發症（zhèng）是可能會再灌注綜（zōng）合症引發的高血鉀 70%，心力衰竭（jié）15%或者突然死亡。在有些貓可能還會出現腎內（nèi）或其周圍出血。因為不良反應較大和成本較昂貴（guì）限製了組織性纖維蛋白溶解酶原激活物在臨床上 的使用。

5.2 抗（kàng）凝血治療

      肝（gān）素可以（yǐ）與（yǔ）血漿抗凝因子（zǐ）III的賴氨酸（suān）部位結合，增強中和凝血酶的能力，激活的 Ⅻ、 Ⅺ、Ⅹ和Ⅸ可以阻礙凝血過程的（de）發生，但（dàn）是肝素的（de）有效性尚未建立。對於未分餾（liú）肝素（UFH），首次靜脈給藥100-200IU/kg,然後 50-100IU/kg SC q6-8h，通過延（yán）長1.5-2倍的凝血酶原時間來調整用量（liàng），其主要的（de）並發症是出血。

      與未分餾（liú）的肝素 相比，低分子的肝素（LMWH）更為安全，生物利用率更高，血漿（jiāng）中的（de）半衰期更長，可以安全穩定的（de）皮下給藥，但價格比較昂貴。低分子（zǐ）肝素已經有（yǒu）多（duō）種藥物（wù）被應（yīng） 用（yòng）了，但是其理想的劑量尚不（bú）清楚。達肝素（fragmin）和依（yī）諾肝素（sù）（lovenox）是兩種比較典型而且受（shòu）到關注的藥（yào）物。達（dá）肝（gān）素 100 IU/kg q12-24h，依諾肝素1mg/kg q12-24h sc, 使用起來相對安全，但是其最大（dà）效能和安全裕度也較低 （q6-8h 給藥通常是不可能（néng）的）。此外香豆素雖然也有抗凝血作用，但因為有潛在出血不良（liáng）反應（yīng），故不建議使用。 

5.3 抗血（xuè）小板治療

      當有嚴重（chóng）的左心房擴張,超聲心動檢查時LA或者LAV有明（míng）顯的（de）血栓證據,以前曾發生過血栓，那麽應該考慮進行抗血小（xiǎo）板治（zhì）療。

5.3.1阿司匹（pǐ）林（lín） 

      阿 司匹林因理論上進一步限製血栓形成而經常被給藥。它能使血小板的壽命（mìng）延長為7-10天，減少血小板聚集和減少各種激動劑（jì）的釋放（fàng）。在貓的給藥劑量為 25mg/kg，或者5-grain（穀（gǔ））一粒的阿司匹林服用1/4，q48-72h PO，能有效（xiào）的抑製血小板的功能3-5天，而且相對安全。阿司匹林 高劑量40mg/kg與低劑量5mg/kg的研究比較（jiào）實驗，低劑量能夠減少發（fā）病率，但是高劑量（liàng）也不會增加存活率；也沒有（yǒu）證據表明阿司（sī）匹林可以第一時間預（yù）防 血栓形（xíng）成或者（zhě）避免血栓的反複發作（zuò）。阿司匹林的可能會出現厭食和嘔（ǒu）吐等副作用。

5.3.2氯（lǜ）吡格林Plavix

      氯吡（bǐ）格 林是目前有效抗血小板藥物，能夠有（yǒu）效預防和治療動脈栓塞，能夠抑製原發性（xìng）和（hé）繼發性（xìng）血小板聚集；減弱血小板釋放過程；減少血小板聚集和血管收縮（suō）因子的釋放； 延長粘膜出血時間。抗血小板作用可能出現在給藥後第三天。劑量（liàng）為75mg/片的1/4劑量，q24h。有10%的病（bìng）例可能表現副作用例如厭食（shí）、嘔吐和腹 瀉。

5.4 對症治療

      包括糾正脫水（shuǐ）、酸堿電解質紊亂、體溫過低、營養狀態。在缺血（xuè）性肌病的頭（tóu）48h使用阿司匹林可以 減輕肌肉疼痛。對（duì）於厭食的（de）動物，放置鼻飼（sì）管進行營養支持，尤其是第一周的治療。其次要保持動（dòng）物的水合狀態、電解質平衡和營養支持（chí）。對於發（fā）生鞍狀栓子阻塞的 貓，在恢複（fù）期要考慮使用（yòng）繃（bēng）帶、鬆軟材料等來防止動物因後軀失去活力而自殘。此外，避（bì）免在發生栓塞的肢體施行靜脈留置針。

5.5 止痛

      疼痛通常在發生栓塞的第24h比較強烈，然（rán）後逐漸減輕。必須要注意根據動物的身體和精神狀態和食欲進行評估，避免過度用藥。國外（wài）經常使（shǐ）用的藥物是布托啡諾、氫嗎（ma）啡酮、或者芬太尼。
 

6．預後
 

      短 期的預後取決於心肌病本質和反應性以及心髒衰竭的程度。在鞍狀栓子的病例，運動功能可能會（huì）從單肢到雙肢的在10-14天內恢複。3周內運（yùn）動功能明顯恢複如 踝關（guān）節可以屈曲和伸展，典型的是其中一肢體比另一肢（zhī）體要好。運動功能完全恢複需要4-6周，但是意（yì）識本體感受缺乏或者形態異常（cháng）的（如（rú）腳踝過度屈曲）可（kě）能會 在某一（yī）肢體長期存在。從大部分的患貓臨床病（bìng）例來看，首次（cì）發作血栓栓塞在數天至數月內的可以存活數年，這其中包括反複發生栓塞的（de）貓。一（yī）個大量（liàng）文獻的回顧性研 究中表明，92隻患貓中有（yǒu）34隻（zhī）貓（37%）在（zài）首次發生鞍狀栓子後存活下來，根據回訪，在這34隻貓中（zhōng），有22隻貓平均存活時間為11.5個月。

6.1 預後相對樂觀（guān）的臨（lín）床症狀

      血 栓栓塞是一個容易引發（fā）死亡率和發病率非常顯著的並且會引發嚴重的並發症的疾病。一個相對良（liáng）好的預後需（xū）要幾個條件：CHF治療或者心律不齊控製良好；缺乏左 心室/左心房的血栓或者出現SEC；反複出現厭食；維持相（xiàng）對正常的BUN CRE和電解（jiě）質水平；後肢活力和功（gōng）能恢複（水腫減少、後肢溫（wēn）度（dù）正常（cháng）、運動功能恢 複）；股動脈脈搏恢複以及甲床顏色粉（fěn）紅；缺乏自殘和負責的主人。    

6.2 預後不良的臨床症狀

      一係列疾病的反應可以提示預後不良：CHF難以緩解或者發展為惡（è）性節律不齊；急性高血鉀（肌肉因再灌注損 傷）；後肢活力下降（腓腸肌和脛前（qián）肌肌群進行性的硬化，肌肉在血栓發生後的48-72h後未見變軟；肢體（tǐ）遠端壞死）；出現多係（xì）統和多器（qì）官血栓栓塞的臨床症 狀（神經症狀、血性腹瀉、急性腎衰竭）通常伴隨著廣泛性的（de）血栓栓塞；有發（fā）生血栓栓塞（sāi）的病（bìng）史（shǐ）；左心房/左心（xīn）室出現血栓或者自發性回（huí）聲增強（qiáng）；BUN和CRE水 平升（shēng）高；彌撒性血管內（nèi）凝血；低體溫無應答；嚴重（chóng）左心房擴張並伴（bàn）有節律不齊和（hé）心肌衰竭和主人不負責有經濟困難。

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